El encuentro con el profesor Germán E. Berrios se produjo a propósito del 24º Simposio Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatría celebrado en Barcelona el día 20 de Abril de 2017.
Para un residente de Psicología Clínica con intereses en historiografía, biología y filosofía de la ciencia el descubrimiento de una figura como la de Germán E. Berrios es, cuanto menos excitante; supone un rayo de esperanza que reconforta y anima a seguir combatiendo la tan dañina identidad disciplinaria. Su descomunal formación multidisciplinar obliga a cualquier clínico en formación a, por lo menos, echar una mirada a su obra. Y precisamente es lo que ha pretendido ser este ejercicio.
Debido a la frenética actividad de publicación del profesor (más de 440 artículos y 17 libros, sin contar con los trabajos publicados por su grupo de Cambridge) me he querido centrar en su enfoque histórico-conceptual de la psicopatología, y para ello se han seleccionado entre su obra ciertos artículos que exponían sus puntos de vista más generales sobre aspectos clave de la psiquiatría. El artículo de Fuentenebro de Diego (1995) que le dedicó al profesor el año en que recibió el doctorado honoris causa en la Universidad de Heidelberg es un buen punto de partida para conocer sus ideas y se recomienda su lectura a futuros compañeros en formación para introducirse en algunas de sus principales ideas.
Es presumible que la mayoría de los que lean este texto conozcan la formación y méritos del profesor Berrios, no obstante, nunca está de más repasar muy brevemente una de las biografías más impresionantes en la psiquiatría actual. Germán E. Berrios, nacido el 1940 en Tacna (Perú) estudió medicina y filosofía en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y posteriormente realizó estudios de psicología, filosofía e historia en la Universidad de Oxford además de las residencias en Neurología y Psiquiatría. Ha sido Jefe del Departamento de Neuropsiquiatría de la Universidad de Cambridge (del 1977 al 2007) y condecorado doctor honoris causa por varias universidades, entre ellas, la Universidad de Heidelberg y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Autónoma de Barcelona. La cantidad de honores, reconocimientos y su formación junto a nombres excepcionales de distintos campos de la Psiquiatría darían para un artículo aparte.
Frente a tal personaje es difícil formular cuestiones concretas sobre aspectos conceptuales sin preguntarse antes cómo hizo el joven Berrios para formarse académicamente de esta manera. Y eso es precisamente lo que me sucedió durante la entrevista sin pretenderlo. Me vi a mí mismo saltándome las preguntas más técnicas para pedirle prácticamente que me hiciera de guía para futuras decisiones como estudiante. Si leerle estimula, escucharle en persona hablando sin tapujos sobre los temas más nucleares de la Psiquiatría apabulla. Se precisa de más tiempo para procesar todo lo transmitido en la entrevista que lo correspondiente en todos los artículos utilizados para su preparación.
Espero que les guste.
Entrevista
¿Qué cree que le ha llevado a formarse en tantas áreas del conocimiento?
Es muy fácil. Como muy bien lo sabes tú, y yo, porque tengo un libro sobre memoria, que es un área que me fascina. Es muy fácil en la memoria autobiográfica el reconstruir el pasado. En la universidad me pidieron que escriba un libro sobre mi vida. Estoy resistiéndome. No quiero hacerlo por eso, porque soy consciente de que muchas cosas de las que me han pasado a mí, desde muy joven, han sido efectos del azar, han sido accidentes. Ha habido vaivenes y me he movido entre esos vaivenes no por diseño sino porque no había otra cosa que hacer. Por lo tanto esto ha hecho que haya ido acumulando conocimiento. Algunas veces, no muchas, he trabajado un área específicamente porque me daba las herramientas conceptuales necesarias para manejar el tema. Pero en general ha sido efecto del azar. Por ejemplo, tener psicoanálisis personal con una de las figuras más brillas del psicoanálisis británico, Harry Guntrip, fue totalmente al azar. Fue porque me ofrecieron un profesorado en la universidad de Leeds, el catedrático que era un gran hombre quería que trabajar con él, y me encontré que una de las condiciones que el ponía para los profesores jóvenes era que tuvieran psicoanálisis personal. Estuve 3 años y medio, y lo completé en ese tiempo, de ahí ya me vine a Cambridge. Pero si no hubiera ido a Leeds nunca se me habría ocurrido siquiera buscarme un psicoanalista. Eso me abrió un mundo del lenguaje, de la hermenéutica del psicoanálisis, que me ha servido mucho y he seguido cultivando. Con las matemáticas estadísticas fue lo mismo. Resulta que M. Hamilton, el catedrático al que me refiero, una de las figuras más brillantes de la psiquiatría mundial, fue el hombre que introdujo las matemáticas a la psiquiatría, y a la psicología dicho sea de paso. Fue presidente de la asociación psicológica británica y fellow de ésta, como ahora lo soy yo (que para mí es un gran honor). Otra condición que él tenía era que uno aprendiera estadísticas. Yo tenía buenas matemáticas de Oxford pero no tenía un nivel muy alto de estadísticas médicas, y en ese periodo él me dio 200 tutoriales sobre eso. Me convertí en uno de los estadísticos británicos. La gente cree que es otra persona, con mucha frecuencia me han preguntado si tengo un hermano que hace estadísticas o un hermano que hace historia. No no, soy el mismo! Así que son azares, no hay diseño. Me hubiera gustado decir mira, en el día 1, estas son las cosas que voy a hacer porque son necesarias. En ese momento yo no sabía que eran ni siquiera necesarias. Esta es la respuesta más honesta que te puedo dar.
¿Qué limitaciones le encontró a la neurología que quiso buscar en la psiquiatría?
Esa es una muy buena pregunta. La respuesta de nuevo es que fue de nuevo azar. Porque si yo hubiera hecho neurología en París, que muy bien podría haberla hecho, hubiera tenido menos problemas conceptuales con la neurología. Porque la neurología francesa está muy unida a la psiquiatría, hay una especie de neuropsiquiatría (sobre la que yo escrito y publicado mucho). Mientras que la neurología británica, tradicionalmente, desde 1864-1865, a mediados del XIX, ya es una neurología que yo llamo periférica, en el sentido de que se preocupa del movimiento y la sensación, pero no tiene ningún interés en las funciones corticales superiores básicamente. Entonces, porque hice neurología en Oxford, aprendí mucho esto. Y estaba terminando yo mi residencia en neurología y fui a hablar con el catedrático y le dije que quería aprender sobre funciones corticales altas, un poco de lenguaje, lóbulo parietal. Mira, me dijo, la neurología británica es periférica, si tú quieres aprender esto tienes que hacer psiquiatría. Y estuvo errado, porque los psiquiatras no tienen ni idea de estas cosas, en Inglaterra tampoco. Entonces él mismo, porque me quería mucho, llamó al catedrático de psiquiatría. En esa época, años 60, era muy fácil hacer eso: “tengo un chico que ha terminado neurología y está preocupado por esto…”. Al catedrático de psiquiatría le encantaba tener gente de neurología, porque los psiquiatras con formación neurológica son mucho mejores. Entonces dijo “que venga, que venga” y al día siguiente que lo fui a ver ya me estaba ofreciendo la residencia completa en psiquiatría. Así que fue así.
La neurología británica siempre fue limitada. Por poner un ejemplo concreto, hay una figura brillante, conceptual-filosófica de la neurología británica que se llama Jackson Hughlings. Jackson ha influido a todo el mundo menos en Inglaterra. Jackson es uno de esos santos que tienen en Inglaterra que no ha influido a nadie, porque encontraba las ideas de Jackson muy complejas. Freud, Janet, Henry Ei… todo el mundo en el continente fue muy influenciado por Jackson excepto los británicos, que son extremadamente empíricos. Fui a la psiquiatría y me encontré que no tenía psicopatología. Que los grandes psicopatólogos alemanes, que habían llegado a Inglaterra escapados, porque eran todos judíos, como Mayer Gross y Goodman, estaban todos viejitos, jubilados o muriéndose, y que la psicopatología británica comenzaba a disolverse, a desaparecer. Antes de la llegada de los psiquiatras alemanes a Inglaterra, en los años 30, había muy poca psicopatología en Inglaterra. Nunca ha construido una psicopatología. La gran contribución de Inglaterra a la psiquiatría ha sido organización de hospitalización, parte administrativa, ese tipo de cosas. Pero nunca ha sido conceptual, desde John Locke está en el pensamiento británico este empirismo a ultranza, a raja tabla, en el que no penetran las ideas. Y ese siempre ha sido mi problema toda la vida, que he tenido que tener como el Doctor Jekyll, dos caras en el mundo inglés. Para poder probar mi bona fides he hecho mucha investigación neurológica dura. A través de trabajos en enfermedad de Huntington, Parkinson y demencia me establecí como un investigador cerebral, neurocientífico, y tenía que hacer historia de la filosofía casi a escondidas el fin de semana. Porque en Cambridge, de nuevo, la gente no entendía. Mi primer profesorado fue en neuropsiquiatría, obviamente en Cambridge. Fue mucho más tarde que se sugirió, que como yo había cubierto tantos espacios era mejor cambiar el nombre de mi cátedra y llamarla Epistemología de la Psiquiatría, porque incluye Historia, Filosofía y análisis empírico. Y tenían razón, en esto los británicos son muy prácticos.
¿Cree que existe alguna manera de insuflar esta inquietud por varias perspectivas filosóficas, históricas, psicológicas, biológicas… a estudiante de psiquiatría clínica o psicología clínica?
Sí y no. Fíjate la respuesta es sí y no. Es SÍ en el mundo ideal, donde el psiquiatra es un pensador híbrido que tiene un pie en las ciencias sociales y otro en las ciencias naturales, por lo que debiera manejar las dos bien. Y NO en el mundo práctico.
Cuando a mí, docenas de estudiantes venían a trabajar conmigo, y tenía un equipo con 45 doctorandos, les decía yo, les advertía “no vayas a tener tú el problema que he tenido yo cuando vayas a trabajar. Siempre les he advertido. Esto no es fácil. Van a considerar que eres desenfrenado intelectualmente, que no tienes una visión clara de la cosa. La psiquiatría en Gran Bretaña es extremadamente empírica, simple, angosta. Que toda la filosofía y el resto de lo que aprendas no te va a servir absolutamente de nada, y si algo te puede hacer daño. Si vas a ser un académico tus maestros te van a decir anda trabaja en esquizofrenia o en enfermedad bipolar”. Yo siempre le he advertido a la gente. La cosa está muy bien hacerla uno mismo. Yo he tenido la suerte, la capacidad probablemente, y la coyuntura histórica en el cual se permitía hacer este tipo de cosas. Mi vida ha pasado entre Oxford y Cambridge, con una pequeña ruptura en Leeds. Siempre me han visto como un ave rara, ha habido cierta tolerancia. Si hubiera habido muchos como yo la gente se habría asustado. “Es el loco de la casa”.
Me han permitido hacer lo que he hecho y estoy muy agradecido a los ingleses, llevo más de 50 años en Inglaterra. Aunque he tenido siempre líos cuando todavía no era catedrático, era profesor asociado. Recuerdo mucho, no voy a mencionar nombres, pero gente absolutamente famosa en el mundo, llamarme y decirme “oye Germán, ¿por qué estás haciendo estas cosas?, tú tienes una mente privilegiada, ¿por qué no te dedicas a investigar esquizofrenia o enfermedad bipolar que estoy seguro que en 5 años vas a encontrar algo importante?, ¿por qué te dedicas a estas cosas?”. Era difícil, sin ofender, decir que estas cosas para mí son más importantes en la psiquiatría que hacer más neuroimagen. Hacer neuroimagen es una de las cosas más aburridas del mundo. Tú no haces neuroimagen en realidad, hay protocolos, algoritmos que lo hacen por ti. Tú no haces nada. Antes era peor, ahora están obteniendo unos números más altos, pero antes estadísticamente era tonto. Sin embargo, es la gran industria. En estos momentos no puedes hacer ninguna investigación en el dedo gordo del pie si no le pones neuroimagen o alguna investigación de ese tipo. Resulta aburrido. Primero, porque es repetición de lo mismo, las probabilidades de encontrar cosas nuevas son mínimas. Y segundo, si es conceptualmente erróneo y tú sabes en un principio que no vas a encontrar nada, excepto que vas a hacer un par de artículos para Science o lo que fuere, y bueno para el curriculum. Llega un momento en el que te haces la pregunta ¿estoy trabajando para mi curriculum o estoy trabajando realmente porque quiero descubrir algo?
¿Qué tipo de formación recomendaría a un psiquiatra novel para llegar a poder hacer esta calibración que usted defiende de la Psicopatología Descriptiva?
Ciertamente, la psicopatología descriptiva necesita de recalibraciones periódicas. No necesariamente cada mes o cada año, pero cada siglo, a medida que hayan mutaciones sociales, biológicas que lleven a cada expresión. Esta puesta al día no requiere de herramientas especiales. Requiere simplemente de tomar una buena historia clínica, de escuchar lo que dice el paciente y registrarlo bien. Y eso es lo que nosotros hemos hecho. Como resultado de estas ideas teóricas, muchos de mis estudiantes, tanto de España como otras partes, hicieron sus tesis doctorales sobre un síntoma. Hay libros, el de Despersonalización de Sierra por ejemplo, es absolutamente clásico. Yo les hago publicar un libro en el Cambridge University Press, y cuando me dicen de publicarlo conmigo les digo, NO, publícalo solo que es muy importante para tu carrera.
Es siempre el mismo algoritmo. (1) Comenzamos recogiendo todos los casos históricos. Había que trabajar en todos los idiomas europeos. En el caso de Despersonalización recogimos 140-150, los analizamos. (2) Utilizamos las últimas técnicas estadísticas. (3) Ver cuál es el perfil real, más bien que el perfil que el DSM te dice que tiene. (4) Crear escala, un instrumento de medición bien hecho, no una tontería. (5) Salir a los hospitales y probarlo. Tenemos 10-15 escalas que son clásicas, traducidas en 15-20-30 idiomas, porque están basadas en datos reales.
Resumiendo, es la Historia, la Epistemología y el trabajo empírico. Eso no requiere realmente de grandes herramientas. Requiere simplemente recoger los datos con honradez, saber un poco de estadística y luego realizar el trabajar empírico. Luego esa escala va a ser estable durante mucho tiempo, 50-100 años. El trabajo de Despersonalización que hemos hecho, probablemente haya que repetirlo, digamos en el 2080 porque va a haber cambios tanto en la configuración social, en la configuración cultural del loco, en la señal biológica responsable de la despersonalización, etc. Esas variaciones, ahora no las notamos porque son muy lentas, pero van a notarse y va a haber de reajustar la escala de aquí a 80 años. Este trabajo no requiere neuroimagen, no se necesita, es totalmente absurdo.
Y no se necesita porque el problema con la neuroimagen, y en general con la aproximación neurocientífica a la psiquiatría, es que es muy fácil que te lleve a la idea de que estás lidiando con la verdad, en otras palabras, de que hay una realidad absoluta, estable, eterna y que tú te aproximas a ella y tratas, y le das vueltas, y cada vez la capturas mejor hasta que llega un momento en que la capturas para siempre. Este modelo realista de la realidad no funciona ni siquiera en la Física, pero ciertamente no funciona en la Psiquiatría. Lo que tenemos realmente en Psiquiatría son narrativas con una dimensión predictiva adecuada (la capacidad predictiva en la psiquiatría y la psicología clínica no ha mejorado en los últimos 200 años), una dimensión política, una dimensión estética y una dimensión social. La narrativa neurocientífica es aceptada en este momento no solo porque se cree que es la verdad sino también porque encaja perfectamente en sus necesidades de aparataje carísimo, encaja con el sistema político-económico del momento. Los grandes movimientos en teoría política, ciencias sociales y económicas que predominan en un país no solamente dictan reglas sociales, económicas y políticas, digamos como en el capitalismo, dictan reglas incluso científicas. Y el que no se da cuenta de eso no se da cuenta de nada básicamente. Porque la venta ha sido siempre que la ciencia va por su cuenta, independiente, neutra desde el punto de vista valorativo, caminando como una flecha hacia la verdad. Esa es la retórica de venta, y nada tiene que hacer con la realidad. El psicoanálisis cayó no porque sea menos o más que la narrativa neurocientífia, cayó porque desde el punto de vista económico no funciona bien, porque es muy personal, muy privado, porque le da muy poco al estado. Los fabricantes de sillones son los únicos que podrían ganar. La gente no se da cuenta. Y si estas cosas básicas no están claras en la mente de la gente, que el sistema funciona en toto, en totalidad, entonces caemos en estas tonterías: que la psiquiatría por fin progresa porque está acompañada por la medicina, está inspirada por la ciencia de la medicina, y estas tonterías… que es lo que vamos a escuchar esta tarde [primera jornada del 24º Symposym Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatría]. Y voy a tener que sentarme y escuchar a los dos chicos que van a debatir. Los conozco muy bien, Simon Wessely fue mi estudiante, así que lo conozco muy bien, y ahora es una figura brillante, es el presidente de la Royal College of Psychiatrists… pero ¿qué cosas va a decir? No tienen ni idea ni siquiera qué significa la palabra crisis. Voy a tratar de aclararles el significado de la palabra crisis. Porque sin entender qué es la crisis estamos hablando de tonterías. Unos dicen que son manzanas y otros dicen que son peras. No va haber un encuentro. Richard Bentall, que es un chico muy simpático, medio loco, y me llevo muy bien con él porque somos psicólogos los dos. Es psicólogo y tiene una visión antipsiquiátrica natural, le sale de adentro. Y me parece bien, tiene una oferta de narrativas, y quiere que su narrativa se imponga. Su afirmación de que la psiquiatría está en crisis es una afirmación ya sesgada en cierta forma. Y ¿qué va a decir Simon Wessely? Que la psiquiatría no está tan mal, que nos falta más dinero… que es lo mismo de la ciencia. Constantemente la neurociencia, por ejemplo de la demencia, nos dicen eso, si nos das más millones te encontramos la causa. Con la esquizofrenia se ha dicho eso los últimos 100 años. Es muy posible que no sea así. Es muy posible que la esquizofrenia como racimo de síntomas es una invención histórica. Por supuesto los síntomas son absolutamente reales y terribles, pero ese conglomerado probablemente es histórico. Entonces nunca vamos a llegar descubrir nada porque es una creación.
Me preocupa y no me preocupa. Estoy muy viejo para sentir estas cosas profundamente. Pero por otro lado creo que la mínima meta de la filosofía de la psiquiatría tiene que clarificar el lenguaje de intercambio. Eso es lo que hago ahora, decir este es el significado de este término y tiene esta gama de significados y tienes que especificar primero cual vas a usar, ser consistente. No puedes a mediado de camino cambiar de significado. Hay cierto analfabetismo conceptual en el psiquiatra y en el psicólogo clínico, no hay diferencia realmente. Muchos están constantemente saltando de derecha a izquierdas y entonces da la impresión de que están diciendo cosas interesantes, pero no. Hay mucha confusión de lenguaje.
La primera filosofía que aprendí, la que aprendí en Perú fue totalmente fenomenológica. Los catedráticos de filosofía en Perú, que tuve la inmensa suerte de que en los años 50 tardíos, 60, San Marcos estaba pasando por un momento glorioso en la filosofía sudamericana y en Oxford estaba pasando por un momento glorioso en su filosofía y yo vi lo mejor de los dos. Yo no iba a venir a Oxford. No quiero poner estas cosas en ningún sitio. Yo tenía todo listo para hacer un doctorado con un hombre que se llama Heidegger. Estaba todo listo. Después de estar 3 o 4 años en Oxford tuve que ir a Friburgo a pedirle disculpas, estaba muy enojado el viejo, yo le dije que lo sentía mucho. Una anécdota muy bonita: me dijo dónde está usted ahora, pensó un rato y me preguntó, ¿pero hay filosofía en Oxford? Son anécdotas que me las guardo yo, si pongo esto en un artículo la gente cree que estoy vanagloriándome, entonces me callo la boca básicamente. Pero yo cogí lo mejor de la filosofía fenomenológica y cuando llegué a Oxford en los años 60 se respiraba totalmente esa filosofía del lenguaje. Gilbert Ryle fue mi tutor 2 años, Urmson era el principal discípulo de Austin que acababa de morir. Lo que saqué yo de ese curso completo fue un respeto enorme por el poder del lenguaje, y que hay que tratar de decir las cosas claras de una forma simple, y que si hay muchas ambigüedades en un término nunca se aclaran las cosas. De ahí muchas ideas las he traspasado al lenguaje descriptivo de la psiquiatría. La gente me considera un historiador pero yo hice historia básicamente porque no había! Cuando publico yo el libro, ese mastodonte [Historia de los síntomas mentales], no había historia de los síntomas, no se consideraba que fueran historiables. Me tomó 25 años escribirlo. Ya no escribo más, ya he mapeado el territorio bien, hay huecos pero eso es para otros historiadores, ya tengo suficiente información sobre cómo evolucionó este lenguaje para poder atacarlo. Para mí las herramientas conceptuales son las mismas, es el pensamiento analítico de Oxford, si las aplicas a lenguajes antañones, antiguos, es Historia, si las aplicas a lenguajes presentes es Epistemología. No hay ninguna diferencia, lo importante es no pensar que lo que está pasando ahora es superior o más verdadero que lo que pasó entonces. Ahí comienzan las trampas. No lo sabemos: si lo son entonces uno cae en la filosofía progresista, pero si no lo son, si tenemos una visión como la de Saint-Simon, Comte, Bachelard, Kuhn (que se copió todo de Bachelard). Básicamente la idea ese esa, o tenemos una flecha que se mueve hacia el futuro o tenemos una visión a lo Vico, una visión circular. No sabemos qué pasa con la psiquiatría, con el lenguaje psiquiátrico. Es el problema de la locura. En el centro de todo esto está que la locura es una narrativa. Tiene un momento histórico, se medicaliza en el siglo diecinueve, como he dicho tantas veces. Y la locura continua feliz. Mucha gente me he acusado de antipsiquiatra porque soy un poco escéptico frente a lo que los psiquiatras hacen ahora, o hacemos ahora. El antipsiquiatra no es un hombre que piensa que lo que los psiquiatras están equivocados, es que la locura existe o no. Hay psiquiatras duros que dicen que la locura no existe, que no existe realmente, que es una invención a partir de los sufrimientos comunes. Yo no estoy muy seguro que los sufrimientos comunes sean suficientes para explicar la locura, la locura es una cosa compleja. Siempre que exista la locura, van a existir grupos profesionales que querrán manejarla. Los médicos creemos que ya se ha llegado al final de la historia, es esta tontería de Fukuyama… NO se ha llegado al final de la historia. Yo estoy seguro que de aquí 150, 200 años es posible que hayan otras profesiones, otros grupos que estén manejando a los locos de una manera totalmente distinta, y ellos van a pensar que son el final de la historia. Por ejemplo en Inglaterra, que la asociación de la psiquiatría con la medicina es algo que los psiquiatras tienen que preocuparse bastante, de cuidarla, de alimentarla… porque el gobierno británico es tan empiricista, que si aparece una profesión alternativa (la enfermería mental, la psicología clínica y otros grupos que hay) que ofrecen una alternativa de cuidado del loco con la misma capacidad predictiva (1/3 mejoran, 1/3 más o menos, 1/3 no mejoran), si ofrecen lo mismo por la mitad del presupuesto, el gobierno británico no tiene ningún compromiso con los psiquiatras. Ya encontrarán argumentos y le van a quitar la locura al psiquiatra y el psiquiatra desaparecerá. De modo que yo veo que este compromiso es social y político, más bien que un compromiso con la verdad, como parte del progreso de la humanidad. Ahora, ¿cómo dices tú estas cosas ahí? [en referencia, de nuevo, al congreso que estaba a punto de inaugurar]. A lo mejor Bentall lo va a decir, porque es un poquito disparado, lo va a decir y ojalá lo diga. Esa alianza entre la medicina y la psiquiatría que comienza en 1810-1820 en el gran periodo de la batalla de Waterloo, se puede interpretar como por fin la ciencia triunfa o como en ese momento histórico los médicos hicieron la mejor apuesta. Los gobiernos dijeron estos van a sacar a los locos de la calle, van a construir manicomios por todas partes a gran velocidad, perfecto!, que los tengan ellos. Y cuando los médicos tenemos a los locos creamos narrativas cerebrales. Y los psicólogos durante mucho tiempo intentaban crear narrativas alternativas, pero por lo menos en Inglaterra, aquí no sé cómo será, ya no se distinguen, los catedráticos en Oxford y Cambridge están tratando con neuroimagen básicamente, nada más.
¿Qué opina sobre la alianza entre psiquiatría y psicoterapia?
Yo creo que es una alianza interesante. Si se considera a la Psicoterapia como la curación a través de la palabra y que hablarle al loco lo mejora, hacerse amigo del loco lo mejora. Una vez lo mejora, los que hablan con el loco tienen pleno derecho de crear narrativas explicativas que dicen que ellos mejoran al loco porque tienen un modelo que mejora al loco (y hay como unas 300 o 400 formas de psicoterapia). En lo que a mí se refiere, la curación del loco a través de la palabra, como decía don Pedrito Laín Entralgo (que le tengo mucha estimación, mucho respeto. Tuve el honor de conocerle. Durante años lo visitaba en Madrid porque estaba en su silla de ruedas). El trabajo de Pedro Laín, lo digo muy claro, es fundamental; ese libro que ha escrito él sobre la curación a través de la palabra es fundamental; los griegos lo utilizaban mucho. Es muy posible que la oferta al loco de una intersubjetividad permita, si es que es cierto que el self, el ego, el yo y todo lo demás, son simplemente conceptos occidentales, si es así, entonces hay mucho poder en ofrecer un espacio intersubjetivo a la gente que está totalmente aislada con la locura. A mí me da la impresión de que el modelo psicoterapéutico que se tiene, por lo menos teórico, tal vez es menos importante que la calidad del terapeuta. Y sobre esto hay mucha evidencia empírica ya. Terapeutas que son talibanes, teóricamente duros, que son rígidos, así tengan el mejor modelo del mundo ayudan menos, que gente que tiene mucha flexibilidad de personalidad, y el modelo teórico que tienen en la cabeza es mucho menos importante. Esto lo aprendí de Harry Guntrip, dicho sea de paso. Estuvo en el modelo interpersonal, había sido discípulo de Fairburn. Harry te tocaba, si te veía por la calle te invitaba a un café, él no tenía estas tonterías. Él era muy pastoral, y tenía que serlo porque él había sido cura antes! Entonces claro, este tipo de cosas, a uno le dan a entender que es muy posible que la curación de la palabra sea muy importante, en cuyo caso realmente la psiquiatría no tiene ninguna función en esto. El psiquiatra está envuelto en una psicoterapeuta simplemente porque le han encargado que cuide del loco, y la psicoterapia es una de las herramientas para cuidar del loco. No hay nada especial en la formación de un médico, como se forma en este momento en el mundo, que lo ponga en una situación especial para ser psicoterapeuta. Y esto los psiquiatras mismos creo yo lo aceptan. Lo mismo pasa, en Inglaterra, con la terapia cognoscitiva. Hay psiquiatras que se han metido, por supuesto no son tontos, la han aprendido. Han hecho cursos. La hacen, la hacen bien o la hacen mal, pero no hay que confundir las cosas, no creo que el hecho de que sea médico y que sea psiquiatra, lo pone en mejor condición de ser un terapeuta cognoscitivo que un psicólogo o un enfermero, o un laico. Lo más importante es cómo le funciona la psique al señor este. Pero estas son las cosas que son difíciles de decir. Porque en Inglaterra, aquí tal vez menos, porque en Inglaterra la relación entre el psicólogo y el psiquiatra es mucho más subordinada, porque hay mucha menos psicología privada. Aquí en España, y en Alemania y en Francia, el psicólogo es mucho más independiente. Ustedes sea como fuere, son más independientes que en Inglaterra. Recién comenzaba en estas cosas yo me sorprendía que el psicólogo era parte del equipo (era la época de los test) pero el psicólogo estaba calladito ahí pero el psiquiatra, jefe del servicio, “hazme un test a este, un test de personalidad”. ¿Qué carajo estamos hablando aquí hombre? Esa época yo estaba haciendo psicología en Oxford, esas cosas me asustaban, esa relación subalterna. Y no ha cambiado mucho. Los psiquiatras en Inglaterra han mantenido el control. Ustedes por lo menos tienen el PIR y el MIR, allá no hay ni MIR ni PIR. Allá el hacer psicología en la universidad nada tiene que ver con la psicología clínica, en Inglaterra es un grado general. Tienes que hacer psicología clínica y ahí viene el filtro, el filtro mortal. Porque aun cuando hay varios centros que lo hacen es MUY difícil entrar, hay que tener doctorado. En estos momentos si no tienes un doctorado no entras en ninguna formación de ese tipo. Es terrible. Hay como 10, uno en Leeds, en Londres hay 2… el de Cambridge lo hemos perdido. El nuevo catedrático de Psicología de Cambridge decidió que esto eran tonterías y que la clínica es un estorbo, y cerró el curso. Así es de serio. Entonces para entrar tienes que hacer investigación dura. ¿Por qué necesitas un doctorado para hacer un curso de psicología clínica? ¿Por qué? Y a la larga no eres independiente, sino que te sientes feliz si encuentras una plaza en un hospital psiquiátrico trabajando con un psiquiatra. Ya no me acuerdo aquí pero creo que es un poquito mejor, espero.
Considerando que la unidad básica de la PD es el síntoma, ¿dónde ubica los conceptos de trastorno y enfermedad?
Yo creo que son conceptos históricos, que se refieren a la forma en que ciertos síntomas viajan juntos, básicamente. El concepto de enfermedad, que ha sido muy útil a la medicina general, solo viene a la psiquiatría en el siglo XIX. Hay que ser muy claro al respecto. Hasta finales siglo XVIII los grandes nosólogos ponían en sus listas síntomas más bien que enfermedades. La alucinación, por ejemplo, es una enfermedad para un nosólogo del XVIII. El delirio es una enfermedad, y así sucesivamente. La idea de que la alucinación sola no es una enfermedad sino que tiene que estar asociada con el delirio entre otros síntomas, es totalmente la invención del siglo XIX, y es porque viene de la influencia de la medicina, y en la medicina los signos y los síntomas constituyen un clúster, un grupo. De modo que yo creo que una de las cosas que probablemente pasen, en los próximos 20-30 años, que más y más la gente se va a desilusionar con el concepto mismo de enfermedad. Los genetistas por ejemplo, gente trabajando a nivel ciencias básicas en psiquiatría, la mayor parte piensan que la unidad de análisis tiene que ser el síntoma. El síntoma tiene de todo, tiene su genética y todo lo demás (dimensión social, psicológica, histórica, etc.). Si observas estudios de genética en esquizofrenia, que son típicos, dicen que han cogido 200 esquizofrénicos… Nick Craddock, que va a hablar mañana aquí, tuvimos una reunión hará 3 años y hablamos sobre esto. Se dice que todos los síntomas de la esquizofrenia son responsable por la misma cantidad de la varianza, en otras palabras, son 5 síntomas importantes, cada uno de ellos lleva el 20% de la varianza. ¿Cuál es la respuesta? NO, uno o dos llevan toda la varianza y el resto está ahí de adorno. Entonces, ¿qué carajo está pasando acá? Lo obvio es que estas enfermedades siempre se presentan como enfermedades y que todos los síntomas son responsables, pero hay un par de síntomas que están haciendo todo el trabajo. Ya ha habido una serie de artículos publicados en el British Journal (of Psychiatry), de Nick Craddock y otros, que tal vez sea el momento de comenzar a analizar síntomas más bien que trastornos o enfermedades.
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